作者 | 乐清
来源 | 赛柏蓝器械 ]article_adlist-->医保监管端口前移，从“萌芽”阶段阻击欺诈骗保。
01
医保智能监控落地
试点医院名单公布
7月23日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》（简称《通知》，完整附文末）。
今年4月，国家医保局发布《关于开展智能监管改革试点的通知》，提出将参加试点的定点医药机构建设成为国家医保局“两库”开发建设、公布公开的“试验田”，以及自查自纠的“标杆”。
根据最新《通知》，此次智能监管改革试点覆盖全国92个地区（其中天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏为全省域范围内试点）、试点定点医药机构359家。具体如下：
根据国家医保局《关于开展智能监管改革试点的通知》，试点内容包括“两库”建设、事前提醒、事中审核、事后监管场景监控数据、应用和归集等7大试点目标。
今年5月，国家医保局发布《国家医保局关于公开发布第一批智能监管“两库”规则和知识点的公告》，涉及5类规则对应明细，共计11290条。
7月22日，国家医保局又公布《第二批智能监管“两库”规则和知识点的公告》，宣布完成了“手术项目未按规定折价收费”规则对应知识点明细（共计378条）的意见征求和修订完善工作。
按照国家医保局部署，此次试点单位需通过改造3101、3103两个接口实现与医保部门智能监管子系统的对接。
基于信息技术路径打通，“两库”和医保部门智能监管系统事前提醒功能模块都将被置入试点单位，实现将不合规的行为消除在“萌芽”阶段。相较外部监管，该模式更能从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。
针对该类智能化监管，许多医疗机构都表示乐意积极参与。山东某公立医院医保秘书对赛柏蓝器械表示：“近年来医保改革在加速推进，院内医保办对各类新政的理解有时候难免不够透彻，依托智能监控能够减少因信息不对称造成的非主观医保违规，除了帮助医院主动合规发展外，也能缓解院内跨部门间的额外矛盾。”
02
医保监管新时代来临
医院、企业都将受益
智能系统在医保监管方面的能效已被验证。
今日（7月24日），国务院新闻办公室“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会上提到，今年以来智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。
根据国家医保局《2024年全国医疗保障事业发展统计公报》，2024年全国医保系统共追回医保基金275亿元，其中通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。
医保智能监控的构想已提出多年，基于快速、高效推进的愿景，国家医保局表示，依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用。
另一方面，对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到HIS系统中，进一步提高事前提醒的效率和准确性。
基于“两条腿走路”的框架设计，在加速缩小地区间信息化建设差异的同时，也从机制上为头部医院保留相对独立性和自由度。
《中国医疗保险》近期发文指出，加强医保基金监管的角度规范医疗服务行为，并不是要消灭“个性化”，而是要促进医疗服务行为在遵循临床路径和诊疗规范的基础上，实现“个性化”与“规范化”相结合。
以两库为代表的智能手段，辐射影响并不局限在基金监管层面，其能够与医保支付端改革形成联动，DRG即为代表之一。
在DRG付费模式下，医院面临明确的费用总额控制目标。依托两库等智能监控，医院医保合规支付的困境将迎来破解， 从而保障医院DRG付费可持续运行，而这将直接赋能医院经营。
对于医院而言，最直接的影响就是结余留用空间增大。去年发布的DRG/DIP2.0方案中明确提到，要按协议落实“结余留用、合理超支分担”机制，确保约定的预算全部用于结算清算。
而基于DRG/DIP平稳运行，其特例单议、除外支付的机制便有更大能力推动创新药械发展，企业端也将凭此受益。
智能监控时代的来临，宣告医保基金监管拉升至全新维度，此次的92个试点地区（359家试点单位）将作为“试验田”，积累的自查自纠经验将成为后续全国推广的基石。
附：
END
内容沟通：于中瑾（微信 nrzx0321
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